学号

学院班级

家庭经济情况

家庭户口

□城镇

□农村

家庭人口总数

家庭年收入

人均月收 入

收入来源

家庭住址

是否进行困难认定

已认定：  特别困难□   困难□  一般困难生□

□ 未认定：非家庭经济困难学生

已受资助情况

个人收款信息

银行卡号：

开户行：

申请理由：（另需附上其他证明材料）

申请人签名：

年  月  日

辅导员、学院初审意见：

负责人签字（公章）：

年  月  日

学生工作部意见：

情况属实，同意发放临时困难补助 元。

负责人签字（公章）：

年  月  日